Медикерді түсіну

Медикер - бұл 65 жастан асқан адамдарға медициналық сақтандыру. Кейбір басқа адамдар Медикаментті ала алады:

• Мүмкіндігі шектеулі жас адамдар
• Бүйректің тұрақты зақымдануы (бүйрек ауруларының соңғы сатысы) және диализ немесе бүйрек трансплантациясы қажет адамдар

Медикерді алу үшін сіз АҚШ азаматы немесе елде кемінде 5 жыл тұрған тұрақты заңды резидент болуыңыз керек.

Медикердің төрт бөлігі бар. А және В бөліктері «Түпнұсқа медицина» деп те аталады.

• А бөлімі - ауруханаға көмек
• В бөлімі - амбулаториялық-емханалық көмек
• C бөлімі - Medicare артықшылығы
• D бөлімі - Medicare рецепті бойынша дәрі-дәрмек жоспары

Көптеген адамдар Original Medicare (А және В бөліктері) немесе Medicare Advantage-ді таңдайды. Original Medicare-де рецепт бойынша дәрі-дәрмектер үшін D жоспарын таңдау мүмкіндігі бар.

Медициналық А бөлімі ауруды немесе медициналық жағдайларды емдеу үшін қажет қызметтер мен жабдықтарды қамтиды және олар келесі кезеңдерде орын алады:

• Ауруханаға көмек.
• Сізді аурудан немесе процедурадан айығуға жіберген кезде, мейірбикелерге арналған білікті күтім. (Үйде тұра алмай қалған кезде қарттар үйіне көшу Медикерде қамтылмаған).
• Хосписке күтім жасау.
• Үйге бару.

Ауруханада немесе мекемеде болу кезінде көрсетілетін қызметтер мен жабдықтамалар:

• Дәрігерлер, мейірбикелер және басқа медициналық қызмет көрсетушілер көрсететін көмек
• Есірткілер
• Медбикелік күтім
• Сөйлеуге, жұтынуға, қимылға, шомылуға, киінуге және т.б. көмектесетін терапия
• Зертханалық және бейнелеу тестілері
• Хирургиялар мен процедуралар
• Мүгедектер арбалары, жаяу жүргіншілер және басқа жабдықтар

Көптеген адамдар А бөлімі үшін ай сайынғы төлемді төлемейді.

Амбулаториялық-емханалық көмек. Medicare B бөлімі амбулаториялық ем ретінде көрсетілетін қызметтер мен қызметтердің ақысын төлеуге көмектеседі. Амбулаториялық-емханалық көмек келесі жағдайларда жүзеге асырылуы мүмкін:

• Жедел жәрдем немесе аурухананың басқа учаскесі, бірақ сіз емделмеген кезде
• Медициналық қызметтердің кеңселері (медбике, терапевт және басқаларын қоса)
• Хирургиялық орталықтар
• Зертхана немесе бейнелеу орталығы
• Сіздің үйіңіз

Денсаулық сақтау саласындағы басқа қызметтер. Сондай-ақ денсаулық сақтаудың профилактикалық қызметтері үшін ақы төленеді, мысалы:

• Сауықтыру сапарлары және басқа профилактикалық қызметтер, мысалы, тұмау мен пневмонияға қарсы суреттер және маммограммалар
• Хирургиялық процедуралар
• Зертханалық зерттеулер және рентген
• Өзіңізге бере алмайтын дәрілер мен дәрі-дәрмектер, мысалы, тамырларыңыз арқылы берілетін дәрі-дәрмектер
• Тамақ беретін түтіктер
• Провайдермен кездесу
• Мүгедектер арбалары, жаяу жүргіншілер және басқа да керек-жарақтар
• Және тағы басқалары

Көптеген адамдар В бөлігі үшін ай сайынғы сыйақыны төлейді. Сіз сондай-ақ жыл сайын аз мөлшерде аударым жасайсыз. Бұл сома орындалғаннан кейін сіз көптеген қызметтер үшін шығындардың 20% төлейсіз. Бұл теңгерімді сақтандыру деп аталады. Сіз дәрігерге қаралу үшін ақы төлейсіз. Бұл дәрігерге немесе маманға келген сайын аз мөлшерде, әдетте шамамен 25 доллар алады.

Сіздің аймағыңызда нақты не қамтылған:

• Федералдық және штаттық заңдар
• Medicare шешетін нәрсе қарастырылады
• Жергілікті компаниялар нені қамтуды шешеді

Медикердің ақысын төлейтіндігіңізді және сізге не төлеуге тура келетінін білу үшін қызметті пайдаланбас бұрын әрдайым сіздің қамтуыңызды тексеріп алу маңызды.

Medicare-дің артықшылығы (MA) жоспарлары А, В және Д бөлімдерімен бірдей артықшылықтар береді, демек сіз медициналық және стационарлық көмекпен, сондай-ақ рецепт бойынша дәрі-дәрмектермен қамтыласыз. MA жоспарларын Medicare-мен бірге жұмыс жасайтын жеке сақтандыру компаниялары ұсынады.

• Жоспардың бұл түрі үшін сіз ай сайын сыйлықақы төлейсіз.
• Әдетте сіз өзіңіздің жоспарыңызбен жұмыс жасайтын дәрігерлерді, ауруханаларды және басқа провайдерлерді пайдалануыңыз керек, әйтпесе сіз көп ақша төлейсіз.
• MA жоспарлары Original Medicare-мен қамтылған барлық қызметтерді қамтиды (А және В бөлігі).
• Олар сонымен қатар көру, есту, стоматологиялық және рецепт бойынша дәрі-дәрмекпен қамту сияқты қосымша қамтуды ұсынады. Кейбір жағдайларда сізге стоматологиялық күтім сияқты қосымша жеңілдіктер үшін қосымша ақы төлеу қажет болуы мүмкін.

Егер сізде түпнұсқа дәрі-дәрмек бар болса (А және В бөліктері) және дәрі-дәрмектің рецепті бойынша қамтылуын қаласаңыз, сіз Medicare рецепті бойынша дәрі-дәрмектер жоспарын (D жоспары) таңдауыңыз керек. Бұл қамтуды Medicare мақұлдаған жеке сақтандыру компаниялары ұсынады.

Егер сізде Medicare Advantage жоспары болса, сіз D жоспарын таңдай алмайсыз, себебі дәрі-дәрмектермен қамту сол жоспарлармен қамтамасыз етілген.

Medigap - бұл жеке компаниялар сататын Medicare қосымша сақтандыру полисі. Бұл төлемдер, теңгерімді сақтандыру және франшизалар сияқты шығындарды төлеуге көмектеседі. Medigap саясатын алу үшін сізде түпнұсқа дәрі-дәрмек болуы керек (А бөлігі және В бөлігі). Сіз жеке сақтандыру компаниясына Medigap полисі үшін ай сайынғы Medicare-ге төлейтін ай сайынғы B бөліміне қосымша ақы төлейсіз.

Сіз Medicare А бөліміне туған айыңыздан 3 ай бұрын (65 жасқа) және туған айыңыздан кейін 3 ай аралығында қосылыңыз. Сізге қосылу үшін 7 айлық терезе беріледі.

Егер сіз сол терезеде А бөліміне жазылмаған болсаңыз, онда сіз жоспарға қосылу үшін айыппұл төлемін төлейсіз, ал сіз ай сайынғы сыйлықақыларды төлей аласыз. Егер сіз әлі де жұмыс істеп жүрсеңіз де, жұмысыңыздың сақтандыруымен қамтылатын болсаңыз да, сізге Medicare бөліміне жазылуыңыз керек. Сондықтан Medicare-ге қосылуды күтпеңіз.

Сіз Medicare B бөліміне А бөліміне алғаш тіркелген кезде жазыла аласыз немесе сіз осындай қамту түрін қажет еткенше күте аласыз.

Сіз Medicare-дің түпнұсқаларын (A бөлігі мен B бөлігі) немесе Medicare артықшылықтары жоспарын (C бөлігі) таңдай аласыз. Көбіне сіз осы қамту түрлерінің арасында кем дегенде жылына бір рет алға-артқа ауыса аласыз.

Дәрігердің дәрі-дәрмекпен қамтылуын қалайсыз ба немесе D бөлімін шешіңіз, егер дәрі-дәрмектің дәрі-дәрмегімен қамтылғыңыз келсе, сақтандыру компанияларының жоспарларын салыстыруыңыз керек. Жоспарларды салыстыра отырып, сыйлықақыларды ғана салыстырмаңыз. Сіздің дәрі-дәрмектеріңіз сіз қарастыратын жоспармен қамтылғанына көз жеткізіңіз.

Жоспарды таңдағанда төмендегі тармақтарды ескеріңіз:

• Қамту - сіздің жоспарыңыз сізге қажет қызметтер мен дәрі-дәрмектерді қамтуы керек.
• Шығындар - әртүрлі жоспарлар бойынша төлеуге қажет шығындарды салыстырыңыз. Сіздің сыйлықақыларыңыздың, франшизаның және басқа шығындардың құнын өз нұсқаларыңызбен салыстырыңыз.
• Дәрігерге тағайындалған дәрі-дәрмектер - барлық дәрі-дәрмектеріңіздің жоспар формулярымен қамтылғанына көз жеткізіңіз.
• Дәрігер мен аурухананың таңдауы - өзіңіз таңдаған дәрігер мен аурухананы қолдана алатыныңызды тексеріңіз.
• Күтімнің сапасы - сіздің аймағыңыздағы жоспарлар мен қызметтердің шолулары мен рейтингтерін тексеріңіз.
• Саяхат - Егер сіз басқа штатқа немесе Америка Құрама Штаттарынан тыс жерлерге барсаңыз, жоспар сізді қамтитындығын біліңіз.

Medicare туралы көбірек білу үшін өзіңіздің аймағыңыздағы Medicare Advantage жоспарлары туралы біліп, дәрігерлерді, ауруханаларды және басқа провайдерлерді салыстырыңыз, Medicare.gov - www.medicare.gov сайтына өтіңіз.

Медициналық орталықтар мен Medicaid қызметтері веб-сайты. Медикер дегеніміз не? www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare. 2021 жылғы 2 ақпанда қол жеткізілді.

Медициналық орталықтар мен Medicaid қызметтері веб-сайты. Медикердің денсаулық сақтау жоспарлары нені қамтиды. www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-medicare-health-plans-cover. 2021 жылғы 2 ақпанда қол жеткізілді.

Медициналық орталықтар мен Medicaid қызметтері веб-сайты. Қосымша және басқа сақтандыру. www.medicare.gov/supplement-other-insurance. 2021 жылғы 2 ақпанда қол жеткізілді.

Стефаначчи RG, Cantelmo JL. Егде жастағы американдықтарға күтім жасау. In: Fillit HM, Rockwood K, Young J, eds. Броклхерсттің гериатриялық медицина және геронтология оқулығы. 8-ші басылым Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевье; 2017: 129 тарау.

• Медикер
• Medicare-дің дәрі-дәрмектермен қамтамасыз етілуі