Медицинаны шарлауға көмектесетін маңызды анықтамалар

Мазмұны

• Бүйірлік амиотрофиялық склероз (ALS)
• Апаттық қамту
• Medicare & Medicaid қызметтері орталықтары (CMS)
• Талап
• Бірлесіп сақтандыру
• Копай
• Қамту алшақтығы
• Шегерілетін
• Donut шұңқыры
• Ұзақ медициналық жабдықтар (DME)
• Бүйрек ауруларының соңғы сатысы (ESRD)
• Қосымша көмек
• Формуляр
• Жалпы қабылдау кезеңі
• Денсаулық сақтауды қолдау ұйымы (HMO) жоспарлары
• Кіріске байланысты ай сайынғы түзету мөлшері (IRMAA)
• Тіркеудің алғашқы кезеңі
• Кешіктірілген жазалау
• Медикаид
• Medicare артықшылығы (C бөлігі)
• Медицинамен бекітілген сома
• Medicare А бөлімі
• Medicare B бөлімі
• Medicare C бөлімі
• Medicare D бөлімі
• Медициналық жинақ шоттары
• Medigap жоспарлары
• Тіркеу кезеңі ашық
• Түпнұсқа тіркеу
• Түпнұсқа медицина
• Қалта шығындары
• Қалтадан тыс максимум
• Қатысушы провайдер
• Провайдерлер ұйымының (PPO) жоспарлары
• Премиум
• МСАК провайдері
• Жеке қызмет ақысы (PFFS) жоспарлары
• Арнайы қажеттіліктер жоспарлары (SNP)
• Арнайы қабылдау кезеңі (SEP)
• Әлеуметтік қауіпсіздік басқармасы (SSA)
• Екі жылдық күту кезеңі
• Жұмыс несиелері

Медикердің ережелері мен шығындарын түсіну денсаулық сақтау қажеттіліктерін жоспарлауға көмектеседі. Бірақ Medicare-ді шынымен түсіну үшін алдымен бірнеше маңызды - {textend}, бірақ жиі түсініксіз - {textend} терминдерімен таныс болу керек.

Егер сіз бұрын сақтандыру мәселелерімен айналысқан болсаңыз да, Medicare-дің өз тілі бар және оның жоспарлары мен қамтуына ғана қатысты арнайы сөздер мен сөз тіркестерін қолданады. Бұл терминдердің нені білдіретінін және олардың Medicare-ге қалай қолданылатынын білу сізге ақпаратты сұрыптауға, процестің бағытын анықтауға және денсаулық сақтау саласындағы таңдаулы таңдауды жасауға көмектеседі.

Сізге Medicare нұсқаларын зерттеу кезінде кездесетін ең кең таралған терминдер:

Бүйірлік амиотрофиялық склероз (ALS)

ALS - бұл бұлшықеттің нашарлауын тудыратын және ақырында өлімге әкелетін жағдай. Бұл сонымен қатар Лу Геригтің ауруы деп аталады, ол 1941 жылы ALS-тен қайтыс болған бейсболдың жоғарғы лигасының ойыншысы Лу Геригтің есімімен аталады.

Егер сізде ALS болса, сіз 65 жаста болмасаңыз да, Медикерге жүгінесіз. Сіз бірден жарамдысыз - {textend}, сіз 65 жасқа толмаған және созылмалы мүгедектік кезінде, әдетте Медикерге жарамдылық үшін талап етілетін 2 жылдық күту мерзімінсіз.

Апаттық қамту

Сіз апаттық жағдай деп аталатын нәрсені ала аласыз, егер сіз бір жыл ішінде дәрі-дәрмектерге кететін шығынның максималды мөлшеріне жетсеңіз.

2020 жылы апатты қамту 6350 доллардан басталады. Осы мөлшерге жеткеннен кейін, төлемнің қалған жылы үшін сіз тек аз мөлшерде төлейсіз.

Medicare & Medicaid қызметтері орталықтары (CMS)

CMS - бұл Medicare мен Medicaid-ті, сондай-ақ олармен келісімшарт жасайтын объектілерді қадағалайтын федералды агенттік. CMS жарияланған ережелер Medicare мен Medicaid-ті төлемге қабылдайтын барлық мекемелердің белгілі бір стандарттарға сәйкес келуін қамтамасыз етеді.

Талап

Талап - бұл Medicare сияқты сақтандыру жоспарына жіберілген төлем туралы өтініш. Содан кейін Medicare немесе сақтандыру компаниясы сақтандыру қызметін төлеп, провайдерге ақы төлейді (медициналық қызметкер немесе мекеме). Медициналық қызмет немесе сақтандыру компаниясы егер қызмет көрсетілмеген болса немесе қажетті шарттар орындалмаса, шағымнан бас тарта алады.

Бірлесіп сақтандыру

Қызметтің теңгеріміне кететін шығын - бұл сіз жауап беретін жалпы шығынның пайыздық үлесі. Medicare B Бөлімінде Medicare мақұлданған қызметтердің ең көп мөлшерінің 20 пайызының теңгерімі бар. Демек, Medicare шығынның 80 пайызын төлейді, ал қалған 20 пайызын сіз төлейсіз.

Копай

Копай немесе төлем - бұл белгілі бір қызмет үшін төлейтін белгіленген сома. Сіздің жоспарыңыз қалған шығынды жабады. Мысалы, сіздің Medicare Advantage жоспарыңызда дәрігердің әр келуі үшін 25 доллар төленуі мүмкін.

Қамту алшақтығы

Қамту алшақтығы, сондай-ақ пончик саңылауы деп аталады, сіз рецепт бойынша дәрі-дәрмектерге көп төлеуге болатын кезеңді білдіреді. 2020 жылы, сіз және сіздің Medicare Part D жоспарыңыз сіздің рецепттеріңізге жалпы сомасы 4 020 доллар төлегеннен кейін, сіз ресми түрде қамтуда алшақтықтасыз. Бұл кезең апатты жағдайды қамту үшін қажетті 6 350 долларға жеткеннен кейін аяқталады.

Бұрын, бұл қамтудың алшақтығы Medicare бенефициарларын барлық дәрі-дәрмектері үшін өз қалтасынан төлеуге мәжбүр етті. Жақында қол жетімді медициналық көмек туралы заңға енгізілген сақтандыру заңдары бұл олқылықты басқаруды жеңілдетті.

2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап 100 пайыз өз қалтаңыздан төлегеннен гөрі, сіз қамту деңгейінде болған кезде жабық жалпы және фирмалық дәрі-дәрмектерге арналған шығындардың 25 пайызын төлейсіз.

Шегерілетін

Шегерім - бұл сіздің Medicare жоспары кез келген шығындарды төлегенге дейін қызмет үшін қалтаңыздан төлеуіңіз керек сома. 2020 жылы Medicare B бөлігі франшизасы $ 198 құрайды.

Сонымен, сіз денсаулық сақтау қызметтері үшін алғашқы 198 долларды қалтаңыздан төлейсіз. Осыдан кейін сіздің Medicare жоспары төлене бастайды.

Donut шұңқыры

Пончик тесігі - бұл D бөліміндегі төлем шегі мен бір жылдағы ең жоғары төлем арасындағы қамту алшақтығын сипаттайтын тағы бір термин.

Ұзақ медициналық жабдықтар (DME)

DME үйге жағдайды бақылау үшін қажет болуы мүмкін медициналық құралдарды қамтиды. DME-ге үйдегі оттегі бактары мен жабдықтар немесе серуендейтін қозғалғыш құралдар сияқты заттар кіреді. Сіздің Medicare B бөлімінің жоспары сізге Medicare мақұлдаған дәрігер тапсырыс берген DME-ді қамтиды.

Бүйрек ауруларының соңғы сатысы (ESRD)

ESRD бүйрек ауруы деп аталатын бүйрек ауруларының соңғы сатысы. ESRD бар адамдардың бүйрегі енді жұмыс істемейді. Оларға диализді емдеу немесе бүйректі ауыстыру қажет.

Егер сізде ESRD болса, сіз Medicare-ді 65 жасқа толмаған болсаңыз да, 2 жылдық күту мерзімінсіз ала аласыз.

Қосымша көмек

Қосымша көмек - бұл Medicare бағдарламасы, бұл қатысушыларға Medicare D бөлімін шығындарын жабуға көмектеседі. Қосымша көмек бағдарламалары сіздің табысыңызға негізделген және сізге сақтандыру немесе сыйлықақы төлеуге көмектеседі.

Формуляр

Формуляр - бұл белгілі бір D бөліміне енетін дәрі-дәрмектердің тізімі. Егер сіз жоспарыңыздың формуласында жоқ дәрі ішсеңіз, сізге қалтаңыздан ақша төлеуіңіз немесе дәрігеріңізден жоспарыңызға сәйкес келетін дәрі-дәрмектерді тағайындауын сұрауыңыз керек.

Жалпы қабылдау кезеңі

Сіз жыл сайын 1 қаңтардан 31 наурызға дейін түпнұсқа Medicare-ге (A және B бөліктері) жазыла аласыз. Бұл жалпы қабылдау кезеңі ретінде белгілі. Бұл терезені пайдалану үшін сіз Medicare-ге жарамды болуыңыз керек, бірақ әлі қамтылмағансыз.

Денсаулық сақтауды қолдау ұйымы (HMO) жоспарлары

Medicare Advantage (С бөлігі) жоспарлары сіздің орналасқан жеріңізге байланысты бірнеше түрлі форматта ұсынылуы мүмкін. HMO - бұл Advantage жоспарының танымал түрі. HMO-мен сіз Medicare жоспарын шығындарды өтеуін қаласаңыз, сізден медициналық қызмет көрсетушілер мен мекемелердің желісін пайдалану қажет. Егер сіз мамандарға барғыңыз келсе, сізден алғашқы дәрігерді таңдау және сол дәрігерден жолдама алу талап етілуі мүмкін.

Кіріске байланысты ай сайынғы түзету мөлшері (IRMAA)

Medicare бенефициарлары 87000 доллардан асады, олар ай сайынғы B бөлігіндегі 144,60 долларлық сыйақыдан артық төлейді. Бұл көтерілген сыйлықақы IRMAA деп аталады. Сіздің табысыңыз неғұрлым көп болса, сіздің IRMAA соғұрлым көп болады, ең көбі $ 491,60 құрайды.

Тіркеудің алғашқы кезеңі

Сіздің алғашқы оқуға түсу кезеңіңіз - 65 жасқа толғанға дейін 3 ай бұрын басталатын 7 айлық терезе. Бұл сіз Medicare-ге бірінші рет жазыла алатын кезіңіз. Тіркеу мерзімі сіздің туған күніңізден бастап 3 айдан кейін аяқталады.

Мысалы, егер сіз 2020 жылдың тамызында 65 жасқа толсаңыз, сіздің алғашқы оқуға түсу кезеңіңіз 2020 жылдың мамырынан 2020 жылдың қарашасына дейін созылады.

Кешіктірілген жазалау

Егер сіз Medicare-ге алғаш рет қатыса алатын болсаңыз, В бөліміне жазылмаған болсаңыз, тіркелу кезінде кешіктіру үшін жазаны төлеуіңіз керек болуы мүмкін.

Әдетте, сіз оқымаған әр жыл үшін қосымша 10 пайыз төлейсіз. Айыппұл мөлшері сіздің ай сайынғы төлемге қосылады.

Егер сіз арнайы оқуға түсу мерзіміне сәйкес келсеңіз, кешіктірілген оқуға айыппұл төлемейсіз.

Медикаид

Medicaid - бұл кірісі шектеулі адамдарға арналған медициналық сақтандыру бағдарламасы.Medicaid бағдарламаларын әр штат басқарады, сондықтан бағдарламаның ережелері мен нақты мәліметтері әртүрлі болуы мүмкін.

Егер сіз Medicaid талаптарына сай болсаңыз, сіз оны Medicare-мен қатар қолдана аласыз және қалтаңыздағы шығындарды азайта немесе жоя аласыз.

Medicare артықшылығы (C бөлігі)

Medicare Advantage жоспарлары Medicare Part C жоспарлары деп те аталады. Оларды Medicare-мен келісім жасасатын жеке компаниялар ұсынады.

Артықшылықты жоспарлар түпнұсқа Medicare-дің орнын алады (А және В бөлігі). Барлық Medicare Advantage жоспарлары A және B бөліктерін қамтитын барлық нәрсені қамтуы керек. Сонымен қатар, көптеген жоспарлар тіс күтімі, көру қызметі немесе дәрі-дәрмектер сияқты қосымша қамтуды ұсынады.

Medicare Advantage жоспарларының өздерінің сыйлықақылары, франшизалары және басқа қалта шығындары бар.

Медицинамен бекітілген сома

Medicare денсаулық сақтау қызметтері үшін төлейтін бағаларды белгіледі. Бұл белгіленген баға Medicare мақұлдаған сома деп аталады. Медикерді қабылдайтын барлық денсаулық сақтау мекемелері осы көрсетілген қызметтер үшін ақы алуға келіскен.

Medicare А бөлімі

Medicare А бөлімі - бұл аурухананың сақтандырылуы. Бұл сіздің ауруханада болуды, сондай-ақ ұзақ мерзімді емдеу мекемелерінде болуды қамтиды. Сіз сондай-ақ үй денсаулығына немесе хосписке күтім жасау бойынша біраз ақпарат ала аласыз.

Medicare B бөлімі

Medicare B бөлімі медициналық сақтандыру болып табылады. Мұнда дәрігерге бару, маманға бару, психикалық денсаулық және ұзаққа созылатын медициналық жабдықтар жатады. В бөлімі сонымен қатар жедел көмек пен жедел жәрдемге баруды қамтиды.

Medicare C бөлімі

Medicare Advantage кейде Medicare C бөлімі деп аталады. Екі термин бір бағдарламаға қатысты. Сонымен, С бөлімінің жоспары - бұл артықшылық жоспары.

Medicare D бөлімі

Medicare D бөлімі - бұл рецепт бойынша тағайындалған дәрі-дәрмектерді бөлек қамту. Медициналық А және В бөліктері амбулаториялық дәрі-дәрмектің шектеулі мөлшерін ғана ұсынады, сондықтан кейбір бенефициарлар D бөлімімен қосымша қамтуды таңдайды. Сіздің D бөліміңіздің жеке сыйақысы болады.

Медициналық жинақ шоттары

Medicare жинақ шоты (MSA) - бұл жоғары шегерімге және тіркелген жинақ шотына ие Medicare Advantage жоспарының түрі. MSA жинақтаушы шотқа ақша салуды жоспарлайды, ол сіздің медициналық шығындарыңызды сіздің аударымыңызға дейін төлеуге пайдаланылуы мүмкін.

Medigap жоспарлары

Medigap жоспарлары - бұл Medicare-дің өзіндік құнын төлеуге көмектесетін қосымша жоспарлар. 10 түрлі Medigap жоспары бар.

Бұл жоспарларды Medicare-мен келісімшарт жасайтын компаниялар ұсынады. Сіздің Medigap шығындарыңыз күйіңізге байланысты өзгеруі мүмкін.

Тіркеу кезеңі ашық

Тіркеудің ашық кезеңдері жыл сайын белгіленген уақытта, яғни 15 қазан мен 7 желтоқсан аралығында өтеді. Тіркеудің ашық терезесінде сіз Advantage жоспарына жазылуға, Medigap сатып алуға және т.б.

Түпнұсқа тіркеу

Сіздің түпнұсқалық қабылдау кезеңіңіз - сіз Medicare-ге алғаш түскен кезіңіз. Бұл көбінесе алғашқы жазылу кезеңінде, 65 жасқа толғанға дейінгі 7 айлық терезеде болады. Егер сіз 65 жасқа толмаған болсаңыз, мүгедектік бойынша әлеуметтік төлемдер ала бастағаннан кейін 2 жыл өткен соң болуы мүмкін.

Түпнұсқа медицина

Медициналық А және В бөліктері көбінесе түпнұсқа Медикер немесе дәстүрлі Медикамент деп аталады. Түпнұсқа медициналық дәрі-дәрмектер C бөлімін (артықшылық жоспарлары), D бөлімін немесе Medigap жоспарларын қамтымайды.

Қалта шығындары

Сіздің қалтадағы шығындарыңыз - денсаулық сақтау үшін төлейтін сома. Олар сіздің шегерімге жатқызылуы мүмкін, теңгерімді сақтандыру және төлеу сомаларын қамтуы мүмкін.

Қалтадан тыс максимум

Қалтан тыс максимум - бұл сіз белгілі бір жылы бекітілген денсаулық сақтау қызметтері үшін төлейтін ақша сомасына шектеу. Осы мөлшерге жеткеннен кейін, Medicare осы мақұлданған қызметтердің барлық шығындарын алады.

Қалтадан тыс максимумға төлемдер мен теңгерімді сақтандыру сомалары кіреді. Тек Medicare Advantage жоспарлары бар (С бөлігі). Әрбір Medicare Advantage жоспары осы мөлшерді белгілей алады, сондықтан ол әр түрлі болуы мүмкін. 2020 жылы қалтадан тыс максимум жылына 6700 доллардан аспауы керек.

Қатысушы провайдер

Қатысушы провайдер - бұл Medicare-мен келісім-шарт жасасатын немесе HMO немесе PPO жоспары үшін желінің бөлігі болып табылатын медициналық қызмет. Қатысушы провайдерлер Medicare қызметтері үшін бекітілген соманы қабылдауға және Medicare бенефициарларын емдеуге келісті.

Провайдерлер ұйымының (PPO) жоспарлары

PPO - бұл Medicare Advantage жоспарының тағы бір танымал түрі. HMO сияқты, PPO-лар белгілі бір провайдерлер желісімен жұмыс істейді. Егер сіз жеке төлемдер немесе коэффициент бойынша төлемдер төлеуге дайын болсаңыз, PPO-мен сіз желіден тыс шығуға болады.

Премиум

Сыйлық - бұл сақтандыру төлемі үшін төлейтін ай сайынғы сома. Медицинаның А бөлігі үшін көптеген адамдар ешқандай ақы төлемейтіндіктен, сізде түпнұсқа дәрі-дәрмек болған кезде, әдетте, тек В бөлігі үшін сыйлықақы төленеді. 2020 жылы В бөлімінің сыйақысы 144,60 долларды құрайды.

Medicare Advantage жоспарлары, D жоспары және Medigap жоспарларын жеке сақтандыру компаниялары сатады. Олар сіз таңдаған компанияға немесе жоспарға байланысты басқа сыйлықақы алуы мүмкін.

МСАК провайдері

Сіздің ДКП - бұл сізді күнделікті және профилактикалық көмекке, мысалы, жылдық физикалық емдеуге қарайтын дәрігер. Кейбір Medicare Advantage HMO жоспарлары бойынша сізге желілік PCP-мен жұмыс істеу керек. Егер сізге мамандандырылған көмек қажет болса, сіздің PCP бұл күтімді қамту үшін сіздің жоспарыңызға жолдама беруі керек.

Жеке қызмет ақысы (PFFS) жоспарлары

PFFS жоспары - бұл Medicare Advantage жоспарының сирек кездесетін түрі, оның желісі жоқ немесе сізде алғашқы дәрігердің болуы қажет. Оның орнына сіз Medicare мақұлдаған кез-келген мекемеден алған әр қызметіңіз үшін белгілі бір мөлшерде ақы төлейсіз.

Арнайы қажеттіліктер жоспарлары (SNP)

Кейбір компаниялар SNP ретінде белгілі Medicare Advantage жоспарларын ұсынады. SNP арнайы қаржылық немесе денсаулық сақтау қажеттіліктері бар бенефициарларға арналған.

Мысалы, сіз SNP-ді арнайы көре аласыз:

• мейірбикелік мекемелерде тұратын адамдар
• табысы шектеулі адамдар
• қант диабеті сияқты созылмалы ауруды басқаратын адамдар

Арнайы қабылдау кезеңі (SEP)

SEP - бұл Medicare-ге алғашқы немесе жалпы тіркеу уақыттарынан тыс жазылуға мүмкіндік беретін терезе. ТЖК өмірді өзгерту кезінде пайда болады, мысалы, жаңа қамту аймағына көшу немесе медициналық сақтандырумен айналысқан жұмыстан шығу.

Өзгерістеріңізден немесе өмірдегі оқиғалардан кейін сізде Medicare-ге тіркелу үшін 8 айлық терезе болады. Егер сіз осы мерзімге жазылсаңыз, оқуға кешіктіруге айыппұл төлемейсіз.

Әлеуметтік қауіпсіздік басқармасы (SSA)

Әлеуметтік қамсыздандыру басқармасы (АӘК) - бұл зейнеткерлікке шығу және мүгедектігі бойынша төлемдерді қадағалайтын федералды орган. Егер сіз SSA артықшылықтарын алсаңыз, сіз Medicare Part A бөлімін ақысыз ала аласыз. Егер сіз мүгедектікке арналған әлеуметтік төлемді 2 жылдан бері алып жүрсеңіз, сіз 65 жасқа толмаған болсаңыз да, автоматты түрде Medicare-ге тіркелесіз.

Екі жылдық күту кезеңі

Сіз Medicare-ді 65 жасқа толмаған болсаңыз және созылмалы мүгедектікке шалдықтыра аласыз. Сізге Medicare қамтылу басталғанға дейін әлеуметтік сақтандыру мүгедектігі бойынша кірісті алуға және оны 2 жыл бойы алуға тура келеді. Бұл 2 жылдық күту кезеңі деп аталады.

Айта кету керек, бұл 2 жылдық күту кезеңі ESRD немесе ALS-мен ауыратын адамдарға қолданылмайды.

Жұмыс несиелері

Жұмыс несиелері сіздің әлеуметтік сақтандыру төлемдеріне және А-ның ақысыз бөлігіне сәйкестігіңізді анықтайды. Сіз жұмыс несиелерін жылына 4 ставкамен аласыз - {textend} және сізге сыйлықақысыз A бөлігі немесе SSA жеңілдіктерін алу үшін 40 несие қажет болады. . Мүгедек болып қалған жас жұмысшылар аз несие ала алады.

Осы веб-сайттағы ақпарат сізге сақтандыру туралы жеке шешімдер қабылдауда көмектесе алады, бірақ кез-келген сақтандыру немесе сақтандыру өнімдерін сатып алуға немесе пайдалануға қатысты кеңестер беруге арналмаған. Healthline Media сақтандыру қызметімен қандай да бір түрде айналыспайды және кез-келген АҚШ юрисдикциясында сақтандыру компаниясы немесе өндірушісі ретінде лицензияланбаған. Healthline Media сақтандыру қызметімен айналысатын кез келген үшінші тұлғаларға кеңес бермейді немесе оларды қолдамайды.