Дәрі-дәрмектерді қалай өтеу туралы нұсқаулық

Мазмұны

• Медициналық өтемақының түрлері
• Қатысушы провайдер
• Бас тарту провайдері
• Қатыспайтын провайдер
• Ерекше жағдайлар
• Дәрі-дәрмекті өтеу және А бөлігі
• Дәрі-дәрмекті өтеу және В бөлігі
• Медициналық шығындарды өтеу және медициналық көмектің артықшылығы (С бөлігі)
• Дәрі-дәрмекті өтеу және D бөлімі
• Медициналық төлемдер және Медигап
• Медициналық дәрі-дәрмектерді қалай өтеуге шағым бересіз?
• Төменгі жол

Егер сізде түпнұсқалық Medicare болса, көбінесе өтемақы туралы шағым беру туралы алаңдамайсыз. Алайда, Medicare артықшылығы мен Medicare Part D ережелері сәл өзгеше.

Medicare және Medicaid орталықтары (CMS) Medicare алушыларына ұсынылған барлық қызметтер мен жабдықтардың өтемақыларын белгілейді. Провайдер тағайындауды қабылдаған кезде, олар Medicare белгілеген төлемдерді қабылдауға келіседі. Провайдерлер олардың қалыпты мөлшерлемесі мен дәрі-дәрмектің белгіленген бағасы арасындағы айырмашылық үшін сізге есеп бере алмайды. Medicare төлемдерінің көп бөлігі А және В бөлігі қамтылған қызметтерді жеткізушілерге жіберіледі.

Есіңізде болсын, сіз кез-келген төлемдер, кепілдіктер және қарыздарыңыз үшін төлемдер үшін жауап бересіз.

Кайзер отбасылық қорының мәліметі бойынша, 2018 жылы Medicare төлемдері жабық адамдарға қызмет көрсеткені үшін 731 млрд. Оның елу бес пайызы А және В бөліктері үшін, 32 пайызы Medicare артықшылықтары үшін төлемдер және 13 пайызы D бөлігі үшін дәрі-дәрмектер болды.

Медициналық өтемақының түрлері

Түпнұсқа Medicare (A және B бөлігі) үшін Medicare провайдерлерінің негізгі түрлерін және өтемақы қалай жұмыс істейтінін қарастырайық.

Қатысушы провайдер

Провайдерлердің көпшілігі осы санатқа жатады. Олар тапсырманы қабылдау үшін Medicare компаниясымен келісімшартқа отырды. Олар қамтылған қызметтерге CMS белгіленген тарифтерін қабылдауға келіседі. Провайдерлер Medicare-ге тікелей есеп береді, сондықтан сіз өтемақы талап етудің қажеті жоқ.

Сирек жағдайларда, провайдер шағым жасай алмайды немесе шағым беруден бас тарта алады және сізге қызмет үшін тікелей төлем жасай алады; алайда, егер олар тапсырманы қабылдаса, олар шағым беруге жауапты болады.

Егер сіз провайдерді шағым беруге мәжбүрлесеңіз және олар бас тартса, сіз бұл мәселені 1-800-МЕДИКАРЕ немесе Бас инспектордың алаяқтық бойынша сенім телефонына 800-HHS-TIPS қоңырау шалу арқылы хабарлауға болады.

Егер сіз провайдерді файлға ала алмаған болсаңыз, сіз өзіңіздің Medicare әкімшілік мердігеріңізге (MAC) өтемақы сұрай аласыз. Мұны толығырақ кейінірек қарастырамыз.

Бас тарту провайдері

Бұл провайдерлер Medicare-ді қабылдамайды және келісімшарттан шығарылды. Егер сіз бас тарту провайдеріне барсаңыз, барлық қызметтерге ақы төлеуіңіз керек. Медициналық қызметке ақы төлеу тарифтерден жоғары болуы мүмкін және сіз шұғыл медициналық көмекке кірмейінше, сіз бұл төлемдер үшін шағым жасай алмайсыз. Сіз провайдерге тікелей төлем жасайсыз.

Провайдер сізге олардың ақылары туралы ақпарат беруі керек. Провайдердің жоғары немесе күтпеген ақыға жол бермеу үшін Medicare тағайындауын қабылдайтынын растау жақсы идея. Бас тарту провайдерлері - ең кіші санат. Бас тартудың бір мысалы - психиатр, көптеген адамдар Medicare-ны қабылдамайды.

Қатыспайтын провайдер

Егер провайдер қатысушы провайдер болмаса, бұл олардың тағайындауды қабылдамайтынын білдіреді. Олар Medicare пациенттерін қабылдауы мүмкін, бірақ олар қызметтер үшін белгіленген Medicare тарифін қабылдауға келіспеді.

Бұл сізге қызмет үшін Medicare бекіткен тарифтен 15 пайызға көп төлеу керек дегенді білдіруі мүмкін. Мемлекеттер бұл ставканы «шекті төлем» деп аталатын 5 пайыздық үстеме ақымен шектей алады. Бұл 20 пайыздық бірлескен сақтандырудан кейін Medicare пациенттеріне төлеуге болатын ең көп сома.

Қатыспайтын провайдерлер белгілі бір қызметтер үшін Medicare-ден кейбір төлемдерді қабылдауы мүмкін, бірақ бәрі бірдей емес. Алайда, ұзаққа созылатын медициналық жабдық (DME) зарядтаудың шектеулі ережелеріне сәйкес келмейді.

Кейбір қатыспаған провайдерлер Medicare-ге есеп береді, бірақ басқалары сізден оларды тікелей төлеуіңізді сұрайды және өз Medicare-ді қайтарып беру туралы талап қоюыңыз мүмкін.

Ерекше жағдайлар

Кейбір жағдайларда, провайдер сізден аванстық бенефициар туралы хабарламаға (ABN) қол қоюды сұрауы мүмкін, ол провайдерден белгілі бір қызмет Медикерге неге кірмейді деп түсіндіретін жауапкершіліктен бас тарту нысаны. Нысан провайдер неге қызмет көрсетілмеуі мүмкін деп санайтын нақты болуы керек. Бұл жалпы ескертпе бола алмайды.

ABN-ге қол қою арқылы сіз күтілетін төлемдермен келісесіз және егер Medicare төлемді қайтарудан бас тартса, қызмет үшін төлеуге жауапкершілікті қабылдайсыз. Қызмет туралы сұрақтар қойып, провайдерден алдымен Medicare-ге шағым беруді сұраңыз. Егер сіз мұны көрсетпесеңіз, сізге тікелей төлем жасалады.

Дәрі-дәрмекті өтеу және А бөлігі

Медициналық дәрі-дәрмектің А бөлігі мыналарды қамтиды:

• аурухана
• үй денсаулығы
• білікті мейірбике

Сіздің қызметке байланысты барлық шығындарыңыз Medicare-ге қатысады, егер ол Medicare тағайындауын қабылдайтын қатысушы болса. Сіз өзіңіздің бөлігіңіз үшін жауап бересіз (көшіру, шегерім және кепілдік).

Кейбір жағдайларда, егер сіз мекеме шағым бермеген болса немесе провайдерден немесе провайдерден Medicare компаниясымен келісімшарт жасалмағандықтан, сізден есепшот алсаңыз, сізге шағым беру қажет болуы мүмкін.

Сіз барлық жабылған шығындарыңыздың күйін екі жолмен тексере аласыз:

• Медициналық дәрі-дәрмектер туралы қысқаша хабарлама әр 3 айда бір рет жіберіледі
• MyMedicare.gov сайтына кіріп, шағымдардың күйін көріңіз

Дәрі-дәрмекті өтеу және В бөлігі

Medicare B бөлігі мыналарды қамтиды:

• дәрігерге бару
• амбулаториялық операциялар
• емдеуші дәрігер берген рецепт бойынша дәрі-дәрмектер
• кейбір профилактикалық көмек маммограммалар және колоноскопия сияқты
• кейбір вакциналар

Қатыспайтын кейбір дәрігерлер Medicare компаниясына шағым түсіре алмайды және сізге қызмет үшін тікелей төлем жасауы мүмкін. Дәрігерді таңдағанда, олардың Medicare тапсырмасын қабылдайтындығына көз жеткізіңіз. Қатыспайтын провайдерлер сізден алдын-ала төлеуіңізді және шағым беруіңізді сұрай алады.

Есіңізде болсын, егер сіз дәрігерден бас тартсаңыз, шағым жасай алмайсыз. Сіз жедел жәрдемнен басқа барлық төлем үшін жауап бересіз.

Медициналық дәрі-дәрмектер АҚШ-тан тыс жерлерде қызмет көрсету үшін ақы төлемейді, төтенше жағдайлар сияқты ерекше жағдайларды қоспағанда, АҚШ дәрігері немесе мекемесі жақын болмаған кезде. Сіз шағымданғаннан кейін Medicare бұл жағдайларды жеке анықтайды.

Медициналық медициналық көмек төтенше жағдайлар кезінде немесе жарақаттану жағдайында кемелердегі қызметтерге ақы төлейді. Егер сізде «В» бөлігі болса, сізде емдеуші дәрігер АҚШ-та жаттығуға рұқсаты болса және төтенше жағдай туындаған кезде АҚШ мекемесінен тым алыс болсаңыз, сіз шағым жасай аласыз.

Медициналық шығындарды өтеу және медициналық көмектің артықшылығы (С бөлігі)

Medicare артықшылығы немесе C бөлігі басқаша жұмыс істейді, өйткені бұл жеке сақтандыру. А және В бөлімдерінен басқа, сіз стоматологиялық, көру, рецептуралық дәрі-дәрмектер және басқалар сияқты қосымша қамтуды ала аласыз.

Көптеген компаниялар қызметтерге шағымданады. Medicare Advantage жеке жоспар болғандықтан, сіз ешқашан Medicare-ден өтелмеген соманы өтеуге өтініш бермейсіз. Егер сіз тікелей жабылған шығындар үшін төлем жасасаңыз, сізге төлемді жеке сақтандыру компаниясынан талап етесіз.

Артықшылықты жоспарлардың бірнеше нұсқалары бар, олардың ішінде HMO және PPO. Әр жоспарда желіде және желіден тыс провайдерлер бар. Жағдайларға байланысты, егер сіз желіден тыс провайдерді көрсеңіз, сізге жоспарды өтеу туралы талап қоюыңыз мүмкін. Тіркелу кезінде жоспарды қамту ережелері туралы сұрағаныңызға сенімді болыңыз. Егер сіз жабық қызмет үшін ақы алсаңыз, сақтандыру компаниясына хабарласып, шағым жасау әдісін сұрай аласыз.

Дәрі-дәрмекті өтеу және D бөлімі

Медициналық дәрі-дәрмектің D бөлімі немесе рецепт бойынша дәрі-дәрмекпен қамту жеке сақтандыру жоспарлары арқылы қамтамасыз етіледі. Әр жоспарда есірткіге қатысты ережелер жиынтығы бар. Бұл ережелер немесе тізімдер формулярлық деп аталады және сіз төлейтін шығындар деңгейлік жүйеге негізделген (жалпы, бренд, арнайы дәрі-дәрмектер және т.б.).

Рецепттерді толтыратын дәріхана (бөлшек немесе пошта арқылы тапсырыс беру) жабық дәрі-дәрмектерге шағым береді. Сіз төлемді және кез-келген қосымша сақтандыруды төлеуіңіз керек. Егер сіз дәрі-дәрмекке өзіңіз төлесеңіз, Medicare компаниясына шағым жасай алмайсыз.Кез келген шағымдар сіздің сақтандыру провайдеріңізге беріледі.

Сізге D бөлігі дәрі-дәрмектеріне шағым жасау қажет болуы мүмкін себептер:

• сіз вакцина үшін төледіңіз
• сіз жоспарланған аумақтан тыс жерлерге сапар шегіп, дәрі-дәрмек таусылып, оларды сатып алуға тура келді
• сізге «бақылау күйінде» болған кезде сізге жедел жәрдем бөлмесінде, амбулаториялық хирургияда немесе желіден тыс дәріхана дәрі-дәрмектер берді
• сіз дәрі-дәрмектеріңізге штат немесе федералды төтенше жағдай немесе апат салдарынан қол жеткізе алмадыңыз және оларды сатып алуға тура келді

Кейбір жағдайларда, егер дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етілмеген болса немесе құны сіз күткеннен жоғары болса, сізге қамту туралы жоспардан сұрауыңыз мүмкін.

Егер сіз дәрі-дәрмектің ақысын төлеген болсаңыз, өтемақыны сұрату үлгісін толтыру арқылы сұрай аласыз. Егер сіз дәрі-дәрмектің ақысын төлемеген болсаңыз, сіз немесе сіздің дәрігеріңіз сіздің жоспарыңызды «қамтуды анықтау» немесе дәрі-дәрмекпен қамту туралы ерекшелік сұрай аласыз. Дәрі-дәрмекпен қамту үшін сіз жазбаша түрде апелляцияға жүгінуге болады.

Медициналық төлемдер және Медигап

Медикамент сіздің шығындарыңыздың 80 пайызын төлейді. Егер сізде түпнұсқа Medicare болса, қалған 20 пайыз үшін төлемдер, қосымша төлемдер және бірлескен сақтандыру төлемі арқылы жауап бересіз.

Кейбіреулер 20 пайыздың бір бөлігін төлеуге көмектесу үшін жеке сақтандыру арқылы қосымша сақтандыру немесе Medigap сатып алады. Әр түрлі қамту нұсқаларын ұсынатын 10 түрлі жоспар бар.

Medigap тек Medicare мақұлдаған заттар үшін төлейді, егер сізде Medicare артықшылығы бар болса, Medigap сатып ала алмайсыз. Medigap жоспарларында желілік шектеулер жоқ. Егер провайдер тапсырманы қабылдаса, олар Медигапты қабылдайды.

Егер сіз Medicare тағайындауын қабылдайтын провайдерге жүгінсеңіз, Medicare-ге шағым түскеннен кейін сіздің балансты Medigap жоспары бойынша төлеуге болады. Қызмет көрсету кезінде Medigap картасын провайдеріңізге Medicare картаңызбен бірге көрсетуді ұмытпаңыз.

Medicare өз үлесін төлегеннен кейін қалдық Медигап жоспарына жіберіледі. Содан кейін жоспар сіздің пайдаңызға байланысты бөлігін немесе барлығын төлейді. Сондай-ақ Сізге артықшылықтар (EOB) туралы не төленгені және қашан төленгендігі туралы түсініктеме аласыз.

Егер сізге төлем жасалса немесе алдын-ала төлеуге тура келсе, сізге қызмет көрсету күнінен бастап бір жыл өтеу туралы талап арыз беруге болады.

Медициналық дәрі-дәрмектерді қалай өтеуге шағым бересіз?

Жоғарыда атап өткеніміздей, егер сізде түпнұсқа Medicare болса (A және B бөлігі) және қызмет провайдері қатысушы провайдер болса, сізге шағымдану сирек кездеседі.

Сіз кез-келген өтелмеген шағымдарды Medicare жиынтық хабарламасын (әр 3 айда бір рет жіберілетін) тексеру арқылы немесе MyMedicare.gov торабына өту арқылы көре аласыз.

Шағым беру қарапайым процесс. Мына қадамдарды орындаңыз:

1. Өтелмеген шағымдарды көргеннен кейін, алдымен қызмет провайдеріне қоңырау шалыңыз, олардан шағым беруді сұраңыз. Егер олар бере алмаса немесе бермесе, сіз форманы жүктеп, өзіңіз шағым жасай аласыз.
2. Medicare.gov сайтына кіріп, CMS-1490-S формасындағы медициналық төлем туралы пациенттің сұранысын жүктеп алыңыз.
3. Берілген нұсқауларды мұқият орындау арқылы форманы толтырыңыз. Неліктен шағымданғаныңызды егжей-тегжейлі түсіндіріп беріңіз (дәрігер өтініш бере алмады, жеткізуші сізге төлем жасады және т.с.с.), толтырылған шотты провайдердің аты-жөні, мекен-жайы, диагнозы, қызмет көрсету күні мен орналасқан жері (аурухана, дәрігер кабинеті) және қызметтердің сипаттамасы.
4. Өтемді өтеуге пайдалы деп есептейтін кез-келген ақпаратты ұсыныңыз.
5. Сіз өзіңіздің жазбаларыңызға жіберген барлық нәрсенің көшірмесін жасап, сақтап қойыңыз.
6. Пішінді сіздің Medicare мердігеріңізге жіберіңіз. Сіз өзіңіздің шағымыңызды қайда жіберуге болатынын білу үшін мердігердің анықтамалығынан біле аласыз. Бұл сондай-ақ сіздің мемлекетіңіз туралы Medicare туралы қысқаша хабарламада көрсетілген немесе сіз Medicare-ге 1-800-633-4227 нөмірі бойынша қоңырау шала аласыз.
7. Ақыр соңында, егер сізге арыз беру немесе Medicare-мен сөйлесу үшін басқа біреуді тағайындау қажет болса, «Жеке денсаулық туралы ақпаратты ашуға рұқсат беру» нысанын толтыру қажет.

Төменгі жол

Түпнұсқа дәрі-дәрмек сіздің А және В бөлімдерінің көпшілігінің (80 пайызы) егер сіз тапсырманы қабылдаған қатысушы провайдерге барсаңыз, шығындарды төлейді. Егер сізде қосымша қамту болса, олар Медигапты да қабылдайды. Бұл жағдайда сіз өтеу туралы талап арызбен сирек жүгінесіз.

Медициналық дәрі-дәрмектер туралы қысқаша хабарламаны Интернетте немесе пошта арқылы келгенде қарау арқылы барлық күтілетін шағымдарды қадағалай аласыз.

Сізге шағым беру үшін қызмет көрсету күнінен бастап бір жыл бар, егер оны провайдер ешқашан ұсынбаған болса.

Кейбір жағдайларда сіздің қызметтеріңіз үшін ақы төлеуіңіз және өтемақы талап етуіңіз мүмкін. Процесс қарапайым, ал көмек қол жетімді. Сұрақтарыңыз болса, I-800-MEDICARE нөміріне қоңырау шалып немесе медициналық сақтандыру бойынша мемлекеттік көмек бағдарламасына (SHIP) баруға болады.

Егер сізде Medicare Advantage, Medigap немесе Medicare Part D жеке жоспарлары болса, сіз Medicare-дің шағым бланкілерін бермейсіз. Медигап төлемі Medicare шағымды шешкеннен кейін төленеді.

Medicare артықшылығы және D бөлігінің жеке жоспарлары үшін сіз тікелей жоспармен хабарласасыз. Жоспарға қоңырау шалып, талап қою әдісін сұраған дұрыс.