Медициналық дәрі-дәрмектің артықшылығы сізді тастай ала ма?

Мазмұны

• Medicare артықшылығы жоспары дегеніміз не?
• Денсаулық сақтау ұйымы (HMO)
• Қалаулы провайдер ұйымы (PPO)
• Арнайы қажеттіліктер жоспары (SNP)
• Медициналық жинақ шоты (MSA)
• Жеке қызмет ақы (PFFS)
• Medicare артықшылығы және ESRD
• Неліктен мен Medicare Advantage жоспарынан айырылып қалуым мүмкін?
• Келісім-шарт жасалынбайды
• Өзгерістер туралы жыл сайынғы хабарламаны жоспарлаңыз
• Жылжыту (мекен-жайын өзгерту)
• Төлемақы
• Medicare артықшылығы жоспарына кім құқылы?
• СНП деген не?
• Созылмалы жағдайдағы арнайы қажеттілік жоспарлары (C-SNP)
• Институционалдық арнайы қажеттілік жоспарлары (I-SNPs)
• Арнайы қажеттіліктерге арналған қосарланған жоспарлар (D-SNPs)
• Егер менің жоспарым өзгерсе, не істеуім керек?
• Жаңа жоспарға қашан жазылу керек
• Ұшып кету

• Медициналық дәрі-дәрмектердің артықшылығы сіздің денсаулығыңызға немесе ауруға байланысты сізді тастай алмайды.
• Егер сіз белгілі бір жеңілдікті мерзім ішінде сыйлықақыларыңызды төлемеген болсаңыз, сіздің жоспарыңыз сізді құлатуы мүмкін.
• Егер сіз бұдан әрі сақтандыру компаниясы ұсынбайтын болса, Медициналық және медициналық көмек орталықтары қайта жаңартылмаса немесе сіздің аймағыңызда болмаса, жоспарыңызды жоғалтуыңыз мүмкін.
• Егер сіз әдеттегідей бола алмайтын болсаңыз Медицина артықшылығы Бүйрек ауруының аяқталу сатысына байланысты жоспар құрсаңыз, сіз арнайы қажеттіліктер жоспарын ала аласыз.

Егер сізде қазір Medicare артықшылықты жоспары болса, жағдайдың өзгеруі жоспардың құлдырауына себеп болуы мүмкін және сізді жабық күйінде қалдыруы мүмкін.

Жақсы жаңалық - Medicare Advantage денсаулығыңызға немесе ауруға байланысты сізді тастай алмайды. Бірақ басқа себептермен қамтуды жоғалтуға болады.

Мысалы, егер сіз төлемдер үшін жоспардың жеңілдікті кезеңінде жарналарыңызды төлемеген болсаңыз, сіз оны алып тастай аласыз. Сіздің жоспарыңыз бұдан әрі сіздің аймағыңызда немесе Medicare арқылы ұсынылмаса, сізді тастап кетуі мүмкін.

Medicare Advantage жоспарлары сіздің қамту аясын неліктен тоқтатуы мүмкін, жаңа жоспарды қалай табуға болатындығы және тағы басқалар туралы көбірек біліңіз.

Medicare артықшылығы жоспары дегеніміз не?

Medicare артықшылығы (С бөлігі) - бұл жеке сақтандыру компанияларынан сатып алынған медициналық сақтандыру түрі. Ол әдетте Medicare (A және B бөлігі) ұсынатын ұсыныстардан тыс қосымша ақпаратты қамтамасыз етеді. Medicare артықшылығы жоспарлары әртүрлі, бірақ олардың көпшілігінде рецепт бойынша дәрі-дәрмектер, сонымен қатар көру және стоматологиялық күтім қамтылған.

Medicare артықшылықтары туралы жоспарлар кепілдендірілген. Бұл жоспардың қызмет көрсету аймағында тұрсаңыз және дәрі-дәрмектің түпнұсқалық нұсқасын алуға құқылы болсаңыз, жоспарға қабылданатындығыңызды білдіреді. Бұл ереженің жалғыз ерекшелігі - егер сізде бүйрек ауруы болса (ESRD), оны кейінірек толығырақ талқылаймыз.

Сіз Medicare артықшылықты жоспарларының бірнеше түрін таңдай аласыз. Мұны төмендегі бөлімдерде егжей-тегжейлі қарастырамыз.

Денсаулық сақтау ұйымы (HMO)

HMO сізден төтенше жағдайларды қоспағанда, белгілі бір желіде орналасқан дәрігерлерді, ауруханаларды және басқа провайдерлерді пайдалануды талап етеді.

Қалаулы провайдер ұйымы (PPO)

РПО дәрігерлерді, ауруханаларды және белгілі бір желінің ішінде және одан тыс орналасқан басқа провайдерлерді пайдалануға мүмкіндік береді. Есіңізде болсын, желіден тыс провайдерлер көбіне қымбатқа түседі.

Арнайы қажеттіліктер жоспары (SNP)

SNP-тегі шектеулі кірісі бар адамдарға және денсаулығының нақты жағдайларына байланысты қамсыздандыру қарастырылған. Оларға созылмалы жағдайлар мен аурулардың кең ауқымы, соның ішінде деменция, диабет, ESRD және жүрек жеткіліксіздігі жатады.

Сондай-ақ, SNP-лер интернаттық мекемелердегі адамдарға, мысалы, қарттар үйіне және үйде күтім жасауға құқығы бар адамдарға қол жетімді.

Сонымен қатар, СНП рецепт бойынша дәрі-дәрмекпен қамтуды қамтиды.

Медициналық жинақ шоты (MSA)

Бұл жоспарлар сақтандырудың жоспарлы нұсқаларын денсаулық сақтау шығындарын жабу үшін арнайы пайдаланылатын медициналық жинақ шотымен біріктіреді. МСА-да дәрі-дәрмектің рецепті қамтылмаған.

Жеке қызмет ақы (PFFS)

PFFS - бұл провайдердің икемділігін ұсынатын арнайы төлем жоспары. PFFS көмегімен сіз Medicare мақұлдаған кез-келген провайдерді көре аласыз, ол төлем шарттарын қабылдайды және сізбен емделуге дайын. PFFS жоспары бар көптеген адамдар дәрі-дәрмекті дәрі-дәрмекпен қамту үшін дәрі-дәрмектің D бөліміне жазылады.

Medicare артықшылығы және ESRD

Жаңа абитуриенттерді қабылдаудың кепілдендірілген ережесінен айрықша жағдай ESRD бар адамдарға арналған. Егер сізде ESRD болса және бүйрек трансплантациясы болмаса, сіз өзіңіз қалайтын Medicare артықшылықты жоспарын таңдай алмайсыз.

Сізде SNP сияқты кейбір нұсқалар бар. Түпнұсқа дәрі-дәрмек ESRD ауруы бар адамдар үшін де қол жетімді.

Егер сіз Medicare артықшылығы жоспарында ESRD-ны дамытсаңыз, диагнозыңызға байланысты сізді тастамайды. Егер сіздің қазіргі Medicare артықшылықты жоспарыңыз қандай да бір себептермен қол жетімсіз болса, сізге сізге Medicare артықшылықтарының басқа жоспарын таңдау үшін бір реттік таңдау беріледі.

Неліктен мен Medicare Advantage жоспарынан айырылып қалуым мүмкін?

Medicare Advantage жоспарлары әдетте жыл сайын автоматты түрде жаңартылады. Бірақ кейбір жағдайларда сіздің жоспарыңыз немесе қамтуыңыз аяқталуы мүмкін. Егер бұл орын алса, сіз өзіңіздің жоспар жеткізушіңізден, Медикерден немесе екеуінен де хабарлама аласыз.

Келесі бөлімдерде сізде Medicare артықшылықты жоспарын жоғалту себептері туралы мәліметтер келтірілген.

Келісім-шарт жасалынбайды

Medicare артықшылықтарының әр жоспары жыл сайын Медицина және Медициналық қызмет көрсету орталықтарының (CMS) қарау және жаңартудан өтеді. Кейде CMS нақты жоспар ұсынуды тоқтату туралы шешім қабылдауы мүмкін. Сақтандырушы жоспарды тоқтатып, оны Medicare-дің алғашқы бенефициарларына қол жетімді етпеу туралы шешім қабылдауы мүмкін.

Егер сіз қандай да бір себептермен тоқтатылған Medicare Advantage жоспарына қосылған болсаңыз, сізге жоспардан тыс мерзімде ескерту жіберіледі. Бұл сіздің жоспарыңыздың келесі күнтізбелік жылдың қаңтар айында Медикерден кететіні туралы хабардар етеді және сізге қамту нұсқалары туралы ақпарат береді.

Жаңартылмаған хабарлама қазан айында келуі керек. Қарашада сіз екінші хат аласыз. Бұл сіздің ағымдағы жоспарыңыздағы қамту жақын арада аяқталатынын еске салады.

Сізге 31 желтоқсанға дейін басқа жоспарды таңдауға тура келеді. Егер сіз осы күнге дейін біреуін таңдамасаңыз, сіз автоматты түрде түпнұсқа Medicare-ге жазыласыз. Сіздің дәрі-дәрмектің түпнұсқасы 1 қаңтардан басталады.

Өзгерістер туралы жыл сайынғы хабарламаны жоспарлаңыз

Егер сізде Medicare артықшылығы жоспары болса, сіз әр қыркүйекте сіздің жоспарыңыздағы барлық өзгерістер туралы хат аласыз.

Өзгеріс туралы жыл сайынғы хабарлама Медикерден емес, тікелей сақтандырушыдан келеді. Онда келесі күнтізбелік жылдың қаңтарынан бастап күтуге болатын өзгерістер түсіндіріледі.

Бұл өзгертулер жоспардың қызмет көрсету аймағындағы жаңартуларды қамтуы мүмкін. Егер сіз бұдан былай жабылмайтын жерде тұрсаңыз, сізге өзіңіздің аймағыңызға қызмет ететін жаңа жоспарды таңдау керек болады. Егер сіз біреуін таңдамасаңыз, сіз автоматты түрде түпнұсқа Medicare-ге жазыласыз. Сіздің дәрі-дәрмектің түпнұсқасы 1 қаңтардан басталады.

Жылжыту (мекен-жайын өзгерту)

Егер сіз қозғалатын болсаңыз, жаңа мекенжай жоспардың қызмет көрсету аймағына сәйкес келетіндігін тексеріңіз. Сіздің қазіргі мекен-жайыңыздан алыстап кетпесеңіз де, сіздің қамтуыңыз жалғасады деп ойламаңыз.

Көп жағдайда көшу арнайы тіркеу кезеңін бастайды, ол сіздің көшкен күннен бастап 3 айға созылады. Осы уақытта сіз басқа жоспарды таңдай аласыз.

Төлемақы

Егер сіз өзіңіздің жоспарыңыздың сыйлықақысын төлеуді тоқтатсаңыз, ақыр соңында қамтуды жоғалтасыз. Әрбір сақтандырушы бұл жағдайды басқаша өңдейді, бірақ әдетте сіздің қамтуыңызға қатысты ұсыныстар бере алады.

Егер сыйлықақыларды төлеу қиын болса, сақтандырушының көмек көрсету қызметіне немесе тұтынушыларға қызмет көрсету бөліміне хабарласыңыз және оларға хабарлаңыз. Кейбір жағдайларда олар сізбен төлем опцияларында жұмыс істей алады немесе сіз қамту мүмкіндігіне бағдарлай аласыз немесе ақысыз.

Medicare артықшылығы жоспарына кім құқылы?

Егер сіз түпнұсқалық Medicare құқығына ие болсаңыз, сізде Medicare артықшылығы (С бөлігі) жоспары бар. Сіз Medicare артықшылықты жоспарларының арасынан таңдай аласыз. Есіңізде болсын, әрқайсысы белгілі бір бағыттарға қызмет етеді, және сіз тек сіздің аймағыңыздағы жоспарды ала аласыз.

Түпнұсқа дәрі-дәрмектер 65 жастан асқан адамдарға, олар АҚШ азаматтары немесе ұзақ мерзімді тұрғындар болған жағдайда қол жетімді. Медициналық дәрі-дәрмек белгілі бір мүгедектерге немесе денсаулығына байланысты кез-келген жастағы адамдарға қол жетімді.

Medicare артықшылығы жоспары бұрыннан бар медициналық жағдайға байланысты қызмет көрсетуден бас тарта алмайды. Өтініш берген кезде денсаулығыңыз туралы және сіз қабылдаған дәрі-дәрмектер туралы қысқаша сауалнаманы толтыру қажет. Сізде қазір ESRD бар-жоқтығы туралы сұралады.

Егер сізде ESRD болса, онда сіз SNP тіркеу туралы ақпарат ала аласыз. Егер сіз ESRD бағдарламасын Advantage жоспарына енгізгеннен кейін жасасаңыз, онда сіз өз жоспарыңызды сақтай аласыз. Егер сізге сізге сәйкес келетін болса, сізге СНП-ға ауысу мүмкіндігі беріледі.

2016 жылы Конгресс 21-ші ғасырдың емделу актісін қабылдады, онда ESRD бар адамдар үшін жоспар нұсқалары кеңейеді. Жаңа заң ESRD-мен ауыратын адамдарға 2021 жылғы 1 қаңтардан бастап Medicare артықшылықтары бойынша жоспарларды алуға мүмкіндік береді.

Егер сіз сондай-ақ СНП-ға ие болсаңыз, жоспардың бұл түрін қамтуды қалайсыз. Ашық оқуға түспес бұрын өз аймағыңыздағы әртүрлі жоспарларды қарап шығыңыз және сіздің қамту қажеттілігіңізге және қаржылық жағдайыңызға сәйкес келетін жоспарды таңдаңыз.

СНП деген не?

SNP медициналық қызметке жарамды және келесі критерийлердің кем дегенде біреуін қанағаттандыратын адамдарды медициналық сақтандырумен қамтамасыз етуге арналған:

• Сізде мүгедектік немесе созылмалы ауру немесе медициналық жағдайы бар.
• Сіз қарттар үйінде немесе басқа ұзақ мерзімді емдеу мекемесінде тұрасыз.
• Сізге үйде мейірбике күтімі қажет.
• Сіз Medicare және Medicaid екеуіне де құқылысыз.

Егер сізде СНП болса, сіздің барлық медициналық қажеттіліктеріңіз бен күтімдеріңіз сіздің жоспарыңыз бойынша үйлестіріледі.

ҚНжЕ қол жетімділігі бойынша әр түрлі болады. Барлық жоспарлар барлық жергілікті аудандарда немесе штаттарда бола бермейді.

Егер сіздің қажеттіліктеріңіз өзгерсе және сіз бұдан әрі СНП ала алмасаңыз, сіздің жоспарыңыз жоспардан әр түрлі болуы мүмкін белгілі бір жеңілдік кезеңінде аяқталады. Жеңілдік кезеңінде сіз қазіргі қажеттіліктерге сәйкес келетін басқа жоспарға жазыла аласыз.

СНП-ның үш түрі бар. Олардың әрқайсысы белгілі бір адамдар тобының қажеттіліктерін қанағаттандыруға арналған.

Созылмалы жағдайдағы арнайы қажеттілік жоспарлары (C-SNP)

C-SNP - мүгедек немесе созылмалы жағдайлары бар адамдарға арналған.

Medicare SNP әр жоспарда белгілі бір медициналық жағдайлары бар адамдар сияқты белгілі бір топтардың мүшелігін шектейді. Мысалы, СНП тобы тек АИТВ немесе ЖҚТБ-мен ауыратын адамдарға ғана рұқсат етіледі. Тағы біреуі созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, бауырдың ақырғы сатысы немесе аутоиммундық бұзылулары бар адамдарға жазыла алады.

Фокустың бұл деңгейі әр жоспарға өз мүшелеріне қажет дәрі-дәрмектерге қол жеткізуді қамтамасыз ететін формуляр жасауға көмектеседі. Сондай-ақ, бұл мүшелерге қажет емделудің белгілі бір емделуіне қол жеткізуге көмектеседі.

Институционалдық арнайы қажеттілік жоспарлары (I-SNPs)

Егер сіз медициналық мекемеге 90 немесе одан да көп күн жатсаңыз, I-SNP емтиханына ие бола аласыз. Бұл жоспарлар қарттар үйінде, психиатриялық мекемелерде және басқа да ұзақ мерзімді мекемелерде тұратын адамдарды қамтиды.

Арнайы қажеттіліктерге арналған қосарланған жоспарлар (D-SNPs)

Егер сіз Medicare және Medicaid екеуіне де құқығыңыз болса, D-SNP алуға құқығыңыз болуы мүмкін. D-SNP табысы өте төмен адамдарға және басқа да мәселелерге оңтайлы қолдау мен медициналық көмек алуға көмектесуге арналған.

Егер менің жоспарым өзгерсе, не істеуім керек?

Егер сіздің Medicare артықшылығыңыздың жоспары өзгерсе, сізге жаңа жоспарға жазылу немесе түпнұсқа Medicare-ге оралу мүмкіндігі беріледі.

Сіз бұрын болған жоспар жеткізушісімен байланыста болғыңыз келуі мүмкін, бірақ сіздің аймағыңызда басқа жоспарды таңдауыңыз мүмкін. Немесе сіз басқа сақтандырушымен немесе жоспардың түрімен, мысалы, D бөлігі жоспары мен Medigap қамтуымен, бара аласыз.

Жаңа жоспарға қашан жазылу керек

Егер сіздің жоспарыңыз өзгерсе, оқуға қабылдаудың арнайы кезеңі қол жетімді болады 3 ай. Осы уақыт ішінде сіз жоспардың нұсқаларын қарап, жаңа жоспарға жазыла аласыз. Medicare веб-сайтындағы құрал арқылы Medicare Advantage жоспарлары мен Medicare Part D жоспарларын салыстыруға болады.

Ашық тіркеу кезінде сіз жаңа жоспарға жазыла аласыз. Бұл жыл сайын өтеді 15 қазаннан 7 желтоқсанға дейін. Егер сіз арнайы тіркеу терезесін де, ашық жазуды да жіберіп алсаңыз, сіздің дәрі-дәрмегіңіз түпнұсқа Medicare арқылы автоматты түрде жалғасады.

Сіздің Medicare Advantage жоспары бұдан былай әрекет етпейтіндіктен, Medicare Advantage ашық тіркеу кезінде жаңа артықшылық жоспарына жазыла алмайсыз. Бұл орын алады 1 қаңтардан 31 наурызға дейін белсенді Medicare артықшылықты жоспары бар адамдар үшін жыл сайын.

Сіз жаңа жоспарға Medicare.gov сайтынан немесе жаңа жоспардың провайдері арқылы жазыла аласыз.

• Сіз үшін медициналық және медициналық қызметтердің қайсысы маңызды екенін шешіңіз. Кейбір жоспарлар спорт залдары мен денсаулық сақтау нысандарына қол жетімділікті қамтамасыз етеді. Басқалары Америка Құрама Штаттарынан тыс жерлерде шұғыл медициналық көмек көрсетеді.
• Өзіңіз қалаған дәрігерлер мен провайдерлердің тізімін жасаңыз, осылайша олар сіз қарастырған жоспарлардың провайдерлер тізімінде екеніне көз жеткізіңіз.
• Сіз үнемі қабылдайтын дәрі-дәрмектер жоспардың формулярына, жоспарға енгізілетін рецептуралық дәрі-дәрмектердің тізіміне кіретінін тексеріңіз.
• Сіз стоматологиялық және көзбен қамту қажеттілігін шешіңіз.
• Медициналық емдеуге жұмсалатын ақшаңызды жыл сайын Medicare жоспарына қанша қаражат жұмсауға болатынын анықтаңыз.
• Болашақтағы денсаулығыңыз туралы немесе алаңдаушылық туралы ойланыңыз.
• Өз аймағыңыздағы жоспарларды осы жерде салыстырыңыз.

Ұшып кету

• Medicare артықшылықтары медициналық жағдайға байланысты сізді тастай алмайды.
• Егер ол қол жетімсіз болса немесе сіздің аймағыңызға қызмет көрсетпесе, сізге Medicare артықшылықтары жоспарынан шығарылуы мүмкін.
• Егер сіз төлемдеріңізді келісілген жеңілдік кезеңінде жасамасаңыз, сіз Medicare артықшылықтары жоспарынан шеттетілуі мүмкін.